様式第１号(第４条関係)
登録避難所認定申請書

　　年　　月　　日
　様

申請者（自主防災組織代表者）
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　連絡先

　登録避難所の認定を受けたいので、浅口市登録避難所設置要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、土地及び建物の所有者には、避難所として使用する旨承諾を得ています。
自主防災組織名		
申請建物の名称		
申請建物の所在地		
収容可能人数	　　　　　　　　　　　人（床面積3.3㎡あたり2人で算出）	
建築年月	　　　　　年　　月　・　不明(昭和56年5月31日以前に着工)	
申請理由
（該当に○印）	１　指定避難所から遠隔な地域である
　　（指定避難所名　　　　　　　　　　　　　　　）
２　当該地域と指定避難所の間に危険箇所があり、避難時に
危険を伴う地域
３　指定避難所が狭く、避難不可能である。
４　その他
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　　　　考