様式第６号(第12条関係)
　　年　　月　　日
浅口市長　　様
申請者　

ふりがな

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
                                  電話　(　　　　)　　　―　　　　　　　

浅口市空家等除却支援事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け浅口市指令まち第　　　号で交付決定を受けた浅口市空家等除却支援事業補助金について、次のとおり事業実績を報告します。

記

１　空家等の所在地　　　　浅口市

２　完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　円　

※　添付書類
(1)実施した工事の明細書、請求書及び領収書の写し
(2)実施した工事の施工中及び施工後の敷地の全景が分かる写真(撮影日の確認できるもの)
(3)工事請負契約書の写し(事業費及び契約日が確認できるもの)
(4)特定建設資材に係る分別解体等に関する省令様式第１号の届出書及び同様式別表１の分別解体等の計画等の写し(建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に基づく一定規模以上の除却工事に限る。)
(5)建設工事に係る資源の再資源化等に関する法律に基づく届出済証(ステッカー)の写し(同法に基づく一定規模以上の除却工事に限る。)
(6)廃棄物の処理及び清掃に関する法律(昭和45年法律第137号)に規定する産業廃棄物管理票の写し
(7)建築基準法第15条第1項の規定による建築物除却届の写し
(8)その他市長が必要と認める書類