様式第2号(第5条関係)

資源回収推進団体報奨金交付申請書

　　年　　月　　日

　　浅口市長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
代表者電話　　　　　　　　　　　

　浅口市資源回収推進団体報奨金交付要綱(平成18年浅口市告示第71号)第5条の規定により、下記のとおり報奨金の交付を申請します。
記
1　報奨金申請金額　　　　　金　　　　　　　　　　円
2　資源回収実績量　　　　　合計重量　　　　　　　キログラム
3　報奨金決定金額　　　　※金　　　　　　　　　　円
4　資源回収売上金額　　　　　合計金額　　　　　　　円
(内訳)
実施年月日	　	　	　	　	　	
回収品目	　						
古紙類	kg	kg	kg	kg	kg	
繊維類	　	　	　	　	　	
ビン類	　	　	　	　	　	
金属類	　	　	　	　	　	
その他有価物	　	　	　	　	　	
合計重量	　	　	　	　	　	
売上金額	　	　	　	　	　	
5　口座振替依頼　下記の口座に上記報奨金申請金額を振り込みください。
口座振込	振込先	　　　　銀行、信用金庫、信用組合、農協　　　　　　　店	
	預金種目	1普通
2当座	3その他	口座番号	　	
	口座名義人	フリガナ	
　　添付書類　資源回収買上明細書
　　注　※印の欄は記入しないでください。