様式第1号(第4条関係)

浅口市寄島コミュニティセンター使用許可申請書

　　年　　月　　日

　　浅口市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
団体名　　　　　　　　　　　

　浅口市寄島コミュニティセンター条例施行規則(平成18年浅口市規則第25号)第4条の規定により、下記のとおり使用許可の申請をします。
　なお、使用にあたっては、使用条件を厳守します。

記
使用目的	　	
使用設備名	和室(1)　　和室(2)　　洋室　　　調理室　　　浴室	
使用年月日	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
時間	施設名	和室(1)
和室(2)
洋室	自　　　時　　　分
至　　　時　　　分	
	設備名	調理室
浴室	自　　　時　　　分
至　　　時　　　分	
使用団体及び責任者	　	
使用人員	　	
その他必要事項