様式第1号(第5条、第6条関係)

資料利用許可申請書

　　浅口市教育委員会　様

　　年　　月　　日
　申込者
　　住所
　　団体名
　　氏名(代表者氏名)	
　資料名
	
　利用目的	
　利用場所及び年月日等
　　利用場所
　　年月日等　　　年　　月　　日　　時から　　　年　　月　　日　　時まで	
　連絡先
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　氏名	
　上記のとおり承認する。　　　　　　可
　次により承認しない。　　　　　　　否	
承認しない場合の理由