様式第11号(第6条関係)

　　年　　月　　日

　　浅口市教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

指定文化財補助金請求書

　　　年　　月　　日付け交付決定の通知を受けた浅口市指定文化財補助金の支払を受けたいので下記のとおり請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　円