令和　　年　　月　　日

浅口市教育委員会　　　様

申請者　　　住　所〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　

文化財写真借用・掲載許可申請書

下記につきまして、文化財写真を借用・掲載したく、許可くださるよう申請いたします。なお、申請書記載の目的以外には一切使用しません。

記
１資料物件名	
	
２使用目的	
	
３使用期間	
	
４展示期間
又は発行日	
	
５取扱責任者	住　　所	
	
	氏　　名	
	
	連 絡 先	
	
６摘要	
	
備

考	貸出日	令和　　　年　　月　　日	印	受付	
	返却日	令和　　　年　　月　　日	印