様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日
浅口市長　　　様

浅口市産後ケア事業利用申請書

申請者　住　　所　浅口市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(利用者との続柄)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり産後ケア事業の利用を申請します。また、本事業を実施するに当たり必要となる情報を
委託実施機関に提供し、施設管理規則を守ることに同意します。

利用者氏名		生年月日	　年　　　月　　　日	
住所	　浅口市	
電話番号		緊急連絡先
(氏名・電話番号)		
子の氏名		出生体重		
出産(予定)日	　年　　　月　　　日	退院(予定)日	　年　　　月　　　日	
出産の場所
名称		かかりつけ医
連絡先		
利用実施機関		
利用する
事業内容及び　利用希望期間	□ショートステイ(宿泊)型サービス　　　　年　　月　　日　　～ 　　年　　月　　日
□通所(日帰り)型サービス　　　　年　　月　　日
□母乳ケア型サービス　　　　年　　月　　日	
事業を利用する理由	□	育児支援者を得ることが困難である
□	育児について不安がある
□	心身に不調がある
□	安定した育児・日常生活が困難である
□	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	
【市使用欄】