様式第１号(第３条関係)

年　　月　　日

浅口市長　　　　　　　　　様

浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクター使用承認申請書

浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクターを使用したいので、浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクター取扱要綱第３条の規定により、次のとおり必要書類を添えて申し込みます。
申　請　者	住所
（所在地）	〒
　	
	氏名
（名称及び代表者名）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	連絡先	担当者名	　	
		電話番号	　	
		E-mail	　	
使用対象物品の名称	　	
使用目的	　	
使用方法	　	
使用するものの有償、無償の別	　有償（単価　　　　　　　円）　・　無償	
使用期間（２年以内）	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
使用数量	　	
添付書類	　(1)　企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
　(2)　商品等の見本（写真、図案、設計書でも可）
　(3)　申請者の概要がわかるもの（パンフレット、活動内容）	
　浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクター取扱要綱第４条第１項各号に該当すると認められた場合には、直ちに使用を中止することを誓約いたします。

氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　㊞