様式第３号(第９条第１項関係)

年　　月　　日

浅口市長　　　　　　　　　様

浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクター使用承認変更申請書

　　　年　　月　　日付けで承認を受けた浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクターの使用について、下記のとおり内容を変更したいので、浅口市浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクター取扱要綱第９条第１項の規定により次のとおり申請します。
申　請　者	住所
（所在地）	〒
　	
	氏名
（名称及び代表者名）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	連絡先	担当者名	　	
		電話番号	　	
		E-mail	　	
承認番号	　第　　　　　号	
承認対象物品の名称	　	
変更内容		
変更理由		
　浅口市岡山天文博物館マスコットキャラクター取扱要綱第４条第１項各号に該当すると認められた場合には、直ちに使用を中止することを誓約いたします。

氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　㊞