様式第１号(第５条関係)
浅口市結婚新生活支援事業費補助金交付申請書

年　　月　　日
浅口市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

浅口市結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、浅口市結婚新生活支援事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
婚姻日	年　　　　月　　　　日	
新居への住民登録日	(夫)　　　　　　年　　　月　　　日	(妻)　　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費	住居費
(購入)	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契約金額(Ａ)	円	
	住居費
(賃借)	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		実質家賃負担額	①家賃　　月額　　　　　　　　円
②住宅手当　　月額　　　　　　　　円
③支払済家賃　　　　　か月
(　　　年　　　月～　　　年　　　月)
(①－②)×③＝　　　　　　　　　　　　　円	
		共益費	円	
		敷金・礼金・仲介手数料	円	
		住居費(賃借)計(Ｂ)	円	
	住居費
(リフォーム)	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契約金額(Ｃ)	円	
	引越費用	引越しを行った日	年　　　　月　　　　日	
		費用(Ｄ)	円	
	合計(Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ)	円	
公的制度による住居費補助の受給の有無	□　有　　　□　無	
生活保護受給の有無	□　有　　　□　無	
浅口市への定住の意思	□　有　　　□　無	
誓約事項	□　私(申請者)及び世帯全員は、浅口市暴力団排除条例(平成23年浅口市条例第25号)
第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。	
添付書類	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　世帯の最新の所得証明書又は非課税証明書
□　世帯の直近の市税等の納税証明書又は市税等の滞納がないことを示す証明書
□　物件の売買、賃貸又は工事請負の契約書及び領収書の写し
□　住宅手当支給証明書(給与所得者全員分)
□　引越しに係る領収書の写し
□　貸与型奨学金の返済額が分かる書類
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)