要介護認定関係の情報開示請求

浅口市介護保険要介護認定関係情報開示規則に基づき、要介護認定に用いた資料を開示します。

開示対象となる文書

開示の対象となる文書は次のとおりです。

1. 認定調査結果（特記事項含む。）
2. 一次判定結果
3. 認定結果通知書
4. 主治医意見書

被保険者以外の方に関する個人情報は開示できません。また、主治医意見書については主治医が開示に同意しない場合、開示できません。

開示請求できる方

開示請求できる方は次のとおりです。

1. 認定に係る本人又はその家族
2. 居宅介護支援事業所（市町村に居宅サービス計画作成依頼届出書が提出されている場合）
3. 介護保険施設（入所契約を締結している場合又はその予定がある場合）

居宅介護支援事業所及び介護保険施設は、介護サービス計画作成の目的以外では開示請求できません。

開示の手続（必要書類）

本人又はその家族が請求する場合

このページの一番下にある「開示請求書（本人・家族用）」に必要事項を記入し、押印のうえ提出してください。

本人確認をさせていただきますので、介護保険被保険者証と、マイナンバーカード、免許証等の身分証明書をご持参ください。

居宅介護支援事業所又は介護保険施設が請求する場合

このページの一番下にある「開示請求書（ケアマネジャー用）」に必要事項を記入し、押印のうえ提出してください（印鑑は事業所等の印を押してください）。

「開示請求書」と「誓約書」の2枚がありますので、2枚とも提出してください。

介護保険施設の方が請求する場合、契約書の写し等の添付をお願いする場合があります。

郵送による交付を希望する場合は、返信用封筒（切手を貼ったもの）と、開示文書のコピー代分の切手を添えて申請してください。

開示決定

請求を受理した日から15日以内に開示の可否決定を行い、請求者に連絡をします。

料金（コピー代）

コピー代として開示文書1面につき10円が必要です。

枚数の目安は次のとおりです（記載内容によって、多少枚数が増減する場合があります）。

• 認定調査結果（特記事項含む。）4枚
• 一次判定結果1枚
• 認定結果通知書1枚
• 主治医意見書2枚

様式

• 開示請求書（本人・家族用）[PDFファイル／64KB]
• 開示請求書（本人・家族用）[Wordファイル／28KB]
• 開示請求書（ケアマネジャー用）[PDFファイル／113KB]
• 開示請求書（ケアマネジャー用）[Wordファイル／38KB]